Web _insubanner
 

 

แจ้งเคลมประกันภัย อุบัติเหตุ(PA)/การเดินทาง(TA)

คำขอแจ้งเคลมประกันอุบัติเหตุ (PA) / การเดินทาง (TA) / ประกันภัยรถยนต์หมวดค่าสินไหมเกี่ยวกับชีวิต ร่างกาย อนามัย

ข้อมูลผู้เอาประกันภัย

* กรุณากรอกข้อมูลตามเล่มจดทะเบียนเพื่อสิทธิประโยชน์ของท่าน
ชื่อผู้เอาประกัน * : นามสกุล * :
มือถือ * : โทรศัพท์ :
หมายเลขกรมธรรม์ * :  
อีเมล์ * :
วันที่เกิดอุบัติเหตุ * :
สาเหตุของอุบัติเหตุ :
รายละเอียดของ การบาดเจ็บ / เสียหาย จากอุบัติเหตุ :

เอกสารประกอบ

สำเนาบัตรประชาชน * JPG,GIF,PNG,PDF,TIFF
ใบรับรองแพทย์ พร้อมคำวินิจฉัย * JPG,GIF,PNG,PDF,TIFF
ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล * JPG,GIF,PNG,PDF,TIFF
บันทึกประจำวัน (กรณีมีการแจ้งความ) JPG,GIF,PNG,PDF,TIFF
หมายเหตุ * จำเป็นต้องแนบไฟล์
  
กรุณาใส่รหัสที่เห็นตามภาพด้านบน *: