Web _insubanner
 

 

แจ้งเคลมประกันภัยรถยนต์

 

คำขอแจ้งเคลมประกันภัยรถยนต์ออนไลน์

รายละเอียดผู้แจ้งเคลม

* กรุณากรอกข้อมูลตามจริงเพื่อสิทธิประโยชน์ของท่านประเภทรถยนต์ * :
ชื่อผู้แจ้ง * : นามสกุล * :
เบอร์มือถือ * : อีเมล์ * :
ชื่อผู้เอาประกันภัย * : นามสกุล * :
หมายเลขกรมธรรม์ * : ประเภทรถยนต์ * :

รายละเอียดการเกิดเหตุ

วันที่เกิดเหตุ * : เวลาที่เกิดเหตุ * :
ลักษณะที่เกิดเหตุ * :
( โปรดอธิบายให้ละเอียด
เพื่อประโยชน์ของท่าน )
  
กรุณาใส่รหัสที่เห็นตามภาพด้านบน *: